Entrevista: António Lopes, Bastonário dos Fisioterapeutas

António Lopes, Bastonário da Ordem dos Fisioterapeutas, analisa os principais desafios e transformações necessárias para o futuro da Fisioterapia e da Reabilitação em Portugal. Em entrevista à Revista Hospitalidade, reflete sobre as barreiras no acesso aos cuidados, a autonomia dos fisioterapeutas, a necessidade de reforçar a sua presença no SNS e a importância de modelos assistenciais centrados na funcionalidade e na qualidade de vida das pessoas. Aborda ainda as oportunidades e os riscos da telereabilitação e da inteligência artificial, defendendo uma evolução dos cuidados assente na prevenção, na intervenção atempada e na avaliação dos resultados em saúde.

Estamos a preparar a reabilitação física para o futuro ou continuamos a responder a necessidades do passado?

Ainda respondemos demasiadas vezes tarde, de forma episódica e concentrados na reparação depois da perda. Preparar o futuro implica reconhecer que a Fisioterapia tem como objeto próprio o movimento e a funcionalidade humana, na relação entre a pessoa, a sua condição de saúde e o contexto em que vive. A intervenção deve começar quando existe risco modificável, e não apenas quando a incapacidade já está instalada, e ser orientada pelas necessidades funcionais, objetivos da pessoa e potencial de benefício. Isso exige investir em prevenção, literacia, deteção precoce, acompanhamento de condições crónicas e continuidade de cuidados.

O sucesso não deve medir-se pelo número de sessões realizadas, mas pelos ganhos em saúde: mais capacidade, participação e autonomia, menor dor e incapacidade evitável e menor utilização futura de cuidados.

Para aceder à Fisioterapia no SNS, é preciso passar por consulta no centro de saúde e depois por consulta de Medicina Física e Reabilitação, cuja espera mediana ronda os quatro meses e poderá chegar a um ano em alguns hospitais. O que se perde clinicamente nesse intervalo? E faz sentido manter esta dupla porta de entrada?

Nesse intervalo, perde-se tempo terapêutico, função, confiança e muitas vezes reversibilidade. Uma situação aguda pode tornar-se crónica; a inatividade pode agravar descondicionamento, dependência e absentismo; e a pessoa pode acabar por recorrer mais vezes a urgências, exames ou medicação. Uma dupla porta obrigatória não faz sentido quando não acrescenta valor clínico. O acesso deve depender da necessidade e do risco, com triagem adequada e referenciação direta ao profissional competente. Importa ainda distinguir Fisioterapia de Reabilitação: nem todos os utentes que necessitam de Fisioterapia são doentes de Reabilitação.

A Fisioterapia intervém ao longo de todo o percurso de saúde, incluindo promoção da saúde, prevenção, cuidados agudos, gestão de condições crónicas, reparação e recuperação funcional. Por isso, a articulação deve realizar-se com todas as especialidades médicas e cirúrgicas relevantes para a situação da pessoa, e não apenas com a Medicina Física e de Reabilitação. O fisioterapeuta tem autonomia para avaliar, formular um diagnóstico em Fisioterapia, estimar prognóstico funcional, intervir e referenciar para outros profissionais quando identifica sinais que exigem outra resposta. Cada etapa deve acrescentar valor, não adiar o cuidado.

Num país envelhecido, a Reabilitação continuará a ser sobretudo recuperar o que se perdeu ou impedir que a capacidade funcional se perca? O sistema está preparado para essa inversão de lógica?

Importa distinguir, com rigor, prevenção e intervenção precoce da Reabilitação. Reabilitar é já intervir quando existe perda, limitação funcional ou incapacidade instalada que se pretende reduzir, compensar ou superar. Impedir que a capacidade funcional se perca situa-se antes, na promoção da saúde, prevenção e intervenção precoce, embora também faça parte do campo de atuação da Fisioterapia. A mudança exige fisioterapeutas próximos das comunidades, monitorização funcional regular, intervenção nos domicílios e articulação com cuidados primários, hospitais, municípios e respostas sociais. Os ganhos devem medir-se na capacidade preservada antes da perda e, quando a Reabilitação é necessária, em função recuperada, maior autonomia, menor dependência e melhor qualidade de vida.

A Ordem propõe unidades de Fisioterapia dentro do SNS. Como seria, na prática, uma unidade dessas e o que mudaria concretamente para as pessoas?

Uma unidade de Fisioterapia seria uma estrutura assistencial com liderança clínica própria, integrada no SNS e articulada em rede, mas não limitada à execução de prescrições. Receberia pessoas por referenciação clínica adequada, incluindo acesso direto nos contextos definidos. Faria triagem, avaliação e diagnóstico em Fisioterapia, estratificação de risco, definição partilhada de objetivos, intervenção, monitorização de resultados e referenciação a outros profissionais quando necessário. Poderia atuar nos cuidados primários, hospitalares, domiciliários e comunitários, garantindo continuidade. Este modelo não retiraria nem diminuiria a participação dos fisioterapeutas nas equipas de Reabilitação, nem os cingiria apenas a essas equipas. Sempre que a pessoa necessitasse de assistência de Reabilitação, a unidade disponibilizaria os fisioterapeutas necessários para integrarem essas equipas, em articulação com os restantes profissionais. Para as pessoas, mudaria sobretudo o tempo até ao cuidado certo, a coordenação do percurso e a responsabilização por resultados.

As unidades autónomas de Fisioterapia, com registo próprio na ERS e distintas das de Medicina Física e Reabilitação, já estão regulamentadas tanto para os setores privado como público.

São cerca de 15 mil fisioterapeutas em Portugal, mas só 1.500 no SNS e cerca de 150 nos cuidados primários. Todos os anos saem mais de mil das escolas. Existe falta de profissionais ou falta de postos de trabalho? O que é preciso para o SNS os atrair e reter?

Portugal não parece ter apenas um problema de número absoluto de fisioterapeutas; tem sobretudo um problema cultural de distribuição, planeamento e criação de capacidade assistencial onde ela é necessária. A lei já reconhece a autonomia do fisioterapeuta, mas essa evolução ainda não se refletiu plenamente na organização dos serviços. Formamos profissionais, mas o SNS não estrutura lugares, carreiras e modelos de trabalho compatíveis com o contributo que podem oferecer. Para atrair e reter, é necessário dimensionar equipas pelas necessidades funcionais da população, criar uma carreira valorizada e condições de progressão, tempo para raciocínio clínico, formação e investigação. O posto de trabalho deve estar associado a uma missão e a ganhos em saúde, não apenas à execução de sessões.

A tabela de convenções de MFR ficou de fora da atualização de abril e o setor convencionado fala em asfixia financeira. Ao mesmo tempo, pagamos por sessão realizada, não por resultado. Qual dos dois problemas é mais urgente: o preço ou o próprio modelo de pagamento? Que peso tem hoje o pagamento direto pelas famílias no acesso à Reabilitação?

Os dois problemas são urgentes, mas atuam em planos diferentes. Sem preços sustentáveis, a rede perde capacidade no imediato; sem reformar o pagamento, continuaremos a remunerar volume sem garantir valor. É necessário atualizar a tabela e alterar o modelo, assegurando uma transição responsável para um financiamento que considere complexidade, objetivos, qualidade, continuidade e resultados reportados pela pessoa. Uma convenção de Medicina Física e de Reabilitação não esgota, nem deve condicionar, o acesso aos cuidados de Fisioterapia. Confinar esse acesso à convenção de MFR pode excluir utentes cuja necessidade de Fisioterapia emerge noutros níveis assistenciais. Apenas para permitir o acesso, inventiva a classificação artificial de casos como Reabilitação. O pagamento direto pelas famílias adia cuidados, reduz a adesão e seleciona o acesso pela capacidade económica, transformando uma necessidade de saúde numa desigualdade evitável. O preço deve ser revisto, mas as convenções também não podem continuar subordinadas a uma cultura médico-cêntrica e deve contemplar-se a possibilidade de convenções diretas com fisioterapeutas e unidades de Fisioterapia.

A Ordem afirmou que a IA não pode ser comunicada como substituto da Fisioterapia. Passados alguns meses, já conhece os termos concretos de implementação do modelo de telereabilitação no SNS, critérios de elegibilidade, avaliação inicial, papel do fisioterapeuta? As respostas satisfazem?

A formulação da pergunta exige um esclarecimento: associa a inteligência artificial ao modelo de telereabilitação, quando a IA não se esgota na telereabilitação nem na telefisioterapia. Pode apoiar a análise de dados e a decisão clínica, em cuidados presenciais ou à distância. A telefisioterapia é uma modalidade de prestação de cuidados de Fisioterapia à distância; a IA é uma ferramenta que pode ou não estar presente nessa modalidade. Em qualquer contexto, a IA não presta Fisioterapia nem substitui o fisioterapeuta. Pode apoiar algumas etapas, mas as suas propostas devem ser interpretadas e validadas pelo fisioterapeuta à luz da situação concreta, dos objetivos da pessoa e dos riscos envolvidos. Conhecer os termos de implementação exige saber não apenas como será organizada a componente à distância, mas também para que finalidades a IA será usada, com que dados, limites, validação clínica, supervisão humana, critérios de inclusão e exclusão, consentimento informado, proteção de dados, mecanismos de escalada e avaliação de resultados e eventos adversos. Sem esta informação clara, auditável e independente da narrativa tecnológica, não é possível considerar as respostas satisfatórias.

A autonomia e a responsabilidade pertencem ao profissional de saúde, a IA será sempre uma ferramenta.

Que critérios clínicos devem definir quem pode ser acompanhado à distância e quem necessita de cuidados presenciais?

A telefisioterapia deve ser entendida como uma modalidade de prestação dos mesmos cuidados de Fisioterapia, integrada num modelo híbrido, e não como um modelo assistencial autónomo. Mantém-se a natureza clínica, os objetivos e as exigências profissionais; o que muda é a forma de prestação. A opção pela modalidade à distância não pode depender apenas do diagnóstico. Deve considerar o risco, a estabilidade clínica, a complexidade, a capacidade cognitiva e comunicacional, a literacia digital, o ambiente, os equipamentos disponíveis, a necessidade de exame físico, a resposta ao cuidado e a preferência informada da pessoa. A presença é indispensável quando há sinais de alarme, incerteza diagnóstica relevante, risco de queda ou agravamento, necessidade de avaliação presencial, elevada complexidade ou incapacidade de utilizar a tecnologia com segurança.

A modalidade deve adaptar-se à pessoa, ao objetivo clínico e ao momento do percurso de cuidados; nunca o contrário.

Há aqui uma coincidência incómoda: o SNS tem poucos fisioterapeutas próprios e recorre a uma solução tecnológica convencionada, ainda prescrita por médico. Corre-se o risco de a inovação resolver o acesso sem resolver a autonomia da profissão e de agravar desigualdades para quem tem menos literacia digital ou vive mais longe?

Esse risco existe quando a inovação é usada para contornar insuficiências estruturais, em vez de as corrigir. Melhorar o acesso por via digital pode ser útil, mas não substitui a necessidade de reforço das equipas, de reconhecer a autonomia clínica do fisioterapeuta e a organização de percursos centrados na pessoa. Importa distinguir prescrição de informação clínica. A prescrição determina previamente uma intervenção; a informação clínica comunica dados relevantes sobre a situação da pessoa, favorece a segurança, a continuidade e a articulação entre profissionais, sem substituir a avaliação, o diagnóstico e a decisão clínica do fisioterapeuta. As consultas médicas devem realizar-se sempre que sejam clinicamente necessárias e acrescentem valor, não como uma etapa administrativa obrigatória. Se o sistema mantiver uma prescrição médica obrigatória para iniciar um processo que é avaliado e gerido pelo fisioterapeuta, apenas se digitaliza a dependência. A inovação só representa ganho se aumentar o acesso efetivo, a segurança, a continuidade e os resultados para todos. Deve existir uma alternativa presencial, apoio à inclusão digital e monitorização das desigualdades.

Quando um algoritmo propõe um plano e algo corre mal, de quem é a responsabilidade clínica?

A responsabilidade clínica não pode ser transferida para um algoritmo. Deve ser claramente distribuída entre quem concebe e valida a tecnologia, quem a contrata e implementa, e o profissional que decide utilizá-la num caso concreto. Ao fisioterapeuta cabe avaliar se a recomendação é clinicamente adequada, compreensível e segura, podendo recusá-la ou adaptá-la. À organização cabe garantir governação, qualidade dos dados, transparência, vigilância e resposta a incidentes. Ao fornecedor cabem a segurança, o desempenho e os limites declarados do sistema. Uma decisão com consequências para a pessoa exige supervisão humana identificável, rastreabilidade e possibilidade de recurso.

A Reabilitação organiza-se em torno dos objetivos da pessoa ou ainda do diagnóstico? E numa equipa multidisciplinar, o que distingue o contributo específico do fisioterapeuta?

Numa equipa de Reabilitação, o contexto já é um nível terciário de cuidados, em que existe perda funcional, limitação ou incapacidade instalada. É nesse enquadramento que a resposta deve organizar-se: em torno dos objetivos significativos da pessoa, informados pelos diferentes diagnósticos, mas não subordinados a um deles. O contributo específico do fisioterapeuta decorre do seu objeto profissional, que é compreender e modificar problemas do movimento e da funcionalidade, integrando estruturas e funções do corpo, atividade, participação, fatores ambientais e a experiência da pessoa. A sua avaliação produz um diagnóstico em Fisioterapia e um prognóstico funcional que orientam uma intervenção própria, articulada com os contributos dos restantes profissionais da equipa de Reabilitação.

O valor mede-se pela capacidade conjunta da equipa e pelo contributo identificável de cada profissional para produzir ganhos concretos em saúde, mobilidade, participação, autonomia e qualidade de vida.

Se nada mudar, qual será o maior problema da Reabilitação em Portugal daqui a dez anos?

Se nada mudar, o maior problema será a acumulação de incapacidade e a insuficiência de respostas de Reabilitação para as pessoas que já apresentam perda funcional. Teremos pessoas a viver mais anos, mas com menor mobilidade, autonomia e participação, enquanto o sistema continuará a chegar tarde e a pagar atividade sem conhecer o benefício produzido. Aumentará a dependência, os custos sociais, o absentismo, a institucionalização e as desigualdades.

A mudança inevitável é organizar a Reabilitação, enquanto resposta terciária, de forma integrada, atempada, centrada nos objetivos da pessoa e orientada por valor, articulando-a com a promoção da saúde, a prevenção e os cuidados precoces, sem confundir estes níveis. A Fisioterapia terá de assumir mais plenamente a sua autonomia, responsabilidade e demonstração de resultados; o sistema terá de abrir o acesso adequado, integrar dados e financiar ganhos em saúde.

Leia a Revista Hospitalidade nº 353 AQUI